Warszawa, dnia
Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Oddział Warszawski
ul. Długa 16 00-238 Warszawa
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego
podpis
Imię i nazwisko    	
Rok urodzenia    	
Rok ukończenia studiów wyższych    	
Stopień (tytut naukowy) zawodowy    	
Zajmowane stanowisko    	
Miejsce pracy   	
Adres prywatny, e-mail, tel	
W związku z obowiązywaniem ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133/1998 poz.883) Zarząd Oddziału uprzejmie informuje, że dane osobowe członków Towarzystwa umieszczone w informatycznej adresowej bazie danych będą wykorzystywane wyłącznie przez Zarząd Oddziału Warszawskiego PTFarm do przekazywania korespondencji związanej z członkowstwem w Polskim Towarzystwie Farmaceutycznym oraz innych materiałów informacyjnych. Dane osobowe członków Towarzystwa nie będą udostępniane i wykorzystywane w żadnej formie poza Towarzystwem. Członkowie Towarzystwa mają prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.
Członkowie wprowadzający:
1 			
Imię i nazwisko	podpis
2 			
Imię i nazwisko	podpis
Przyjęto w poczet członków Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego na posiedzeniu Zarządu
wdniu	
Za Zarząd